Mengenal Trombektomi, "Vacuum Cleaner" Otak yang Bisa Tangani Stroke

Oleh Iris Grunwald

TROMBEKTOMI adalah perawatan stroke revolusioner di mana gumpalan yang menyumbat dihisap keluar dari otak pasien. Saya melakukan prosedur trombektomi pertama pada 2006, tapi pengalaman tersebut sangat berkesan, seolah-olah baru terjadi kemarin.

Ketika itu saya bekerja sebagai dokter junior di laboratorium kateter (“cathlab”) di Rumah Sakit Universitas Saarland di Jerman. Saya menerima telepon dari Profesor Klaus Fassbender, kepala departemen neurologi, yang mengatakan bahwa seorang prajurit berusia 42 tahun baru saja dirawat, dia menderita stroke parah.

“Dia tidak bisa berbicara atau menggerakkan lengan atau kaki kanannya,” kata Fassbender.

Tentara itu yang juga seorang pelari maraton yang penuh semangat pingsan di rumah. Istrinya kemudian membawa dia ke rumah sakit tempat dia diberikan obat pemecah gumpalan darah, rtPA(recombinant tissue plasminogen activator). Meskipun obat ini diberikan pada jam kritis setelah dimulainya stroke, obat tersebut tidak manjur.

“Apakah kamu punya perangkat baru itu, vacuum cleaner untuk otak?” Fassbender bertanya. “Bisakah kau menyelamatkannya dengan perangkat itu?”

“Aku tidak yakin. Belum pernah dicoba di Eropa. Ia bahkan belum mendapat tanda CE," kataku, merujuk pada Conformité Européenne, persetujuan yang diperlukan perangkat medis sebelum mereka dapat digunakan di Uni Eropa. "Tapi kita akan lihat apakah kita bisa mendaftarkannya di percobaan dan mencobanya.”

“Sempurna. Kami akan membawa pasien ke cathlab,” kata Fassbender. “Dan, omong-omong, Anda harus berbicara bahasa Inggris kepada istrinya. Dia orang Amerika.” Bagus, tepat yang saya butuhkan, pikirku secara ironis. Saya pernah mendengar bahwa orang Amerika lebih mungkin untuk menuntut dokter mereka jika perawatan tidak sesuai rencana.

Beberapa menit kemudian, istri prajurit itu menemui saya. Dia ingin tahu apakah perangkat yang kami usulkan untuk mengeluarkan gumpalan dari otak suaminya telah disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan Amerika Serikat (FDA).

Saya mengatakan kepadanya bahwa ini bahkan tidak ditandai logo CE. Itu adalah bagian dari percobaan yang saya ikuti. Tapi saya katakan dia bisa berbicara dengan penemu perangkat untuk meminta nasihat, sementara kami lanjut melakukan prosedur.

Dia setuju.

Kala itu kami membuat sayatan kecil di dekat pangkal paha pasien dan memasukkan kateter di sepanjang aorta, lalu ke dalam arteri karotis di lehernya. Kemudian kami memperkenalkan kateter isap (“vacuum cleaner”), yang dimasukkan ke dalam kateter yang lebih besar.

Dengan bantuan kawat pemandu, kami memindahkan kateter isap ke dalam otak hingga berada di depan trombus (gumpalan darah) yang menghalangi arteri serebri tengah, pembuluh darah besar di otak.

Pada awalnya, kami cemas karena kami tidak tahu apakah mungkin kami mampu untuk menavigasi kateter sebesar ini ke arteri serebral. Tapi akhirnya kami ada di sana, di depan trombus.

Semua orang di ruangan itu menyilangkan jari mengharapkan keberuntungan. Kami menekan tombol untuk menghidupkan perangkat isap. Pada awalnya, tidak ada yang terjadi. Lalu tiba-tiba gumpalan itu ditarik ke dalam tabung dan kemudian darah mulai masuk.

Kami tahu kami telah membuka sesuatu, jadi kami menyuntikkan zat pewarna kontras ke dalam pembuluh darah melalui kateter untuk mendapatkan pandangan yang lebih baik dari fluoroskopi (penggambaran medis yang menunjukkan gambar sinar-X terus menerus pada monitor). Semuanya jelas. Kami pun tidak bisa mempercayainya.

Kami masih berkonsentrasi pada gambar-gambar fluoroskopi yang menakjubkan sampai akhirnya kami terganggu oleh pasien; dia melambaikan tangan, menanyakan apakah kita sudah selesai.

Pasien yang hampir mati satu menit yang lalu, kemudian menit berikutnya pulih sepenuhnya tanpa gejala apa pun. Kami tidak percaya seberapa cepat perubahan itu terjadi. Kami sangat gembira.

Kami melakukan prosedur pada Selasa. Pasien keluar sendiri pada Kamis, bertentangan dengan keinginan para dokter, dan ia lanjut menyelesaikan lari maraton pada Sabtu.

Jenis stroke iskemik, yakni pembuluh darah utama tersumbat oleh gumpalan, menghasilkan keadaan vegetatif atau kematian sekitar 60% penderitanya. Bagi yang beruntung, pemulihan akan lambat, sulit, dan parsial. Tapi sekarang kami memiliki senjata baru yang kuat di gudang senjata kami: trombektomi.

Saat ini, sekitar 10.200 trombektomi dilakukan di AS, 7.500 di Jerman, dan 3.500 di Prancis. Tapi di Inggris hanya 600 trombektomi yang dilakukan setiap tahun.

Melihat gumpalan

Sekitar 15 juta orang di seluruh dunia menderita stroke setiap tahun dan 5,8 juta orang meninggal karena masalah ini. Ini adalah salah satu penyebab kecacatan terbesar di dunia.

Ada dua jenis utama dari stroke: stroke hemoragik, ada perdarahan di otak, dan stroke iskemik, arteri yang memasok darah ke otak menjadi tersumbat dan menyebabkan kerusakan permanen pada jaringan otak.

Sekitar 80% dari stroke adalah stroke iskemik. Sampai beberapa tahun yang lalu, satu-satunya pengobatan untuk stroke iskemik adalah trombolisis. Di sini obat penghilang gumpalan dikirim ke lokasi stroke melalui kateter dalam upaya untuk melarutkan trombus. Namun, trombolisis cenderung hanya bekerja untuk gumpalan yang lebih kecil.

Stroke, menunjukkan embolus bersarang di pembuluh darah. Blausen Medical Communications/Wikimedia Commons, CC BY

Trombektomi lebih efektif untuk mengobati gumpalan yang lebih besar.

Jika seseorang memiliki gumpalan di otak, kita tidak tahu apakah itu gumpalan putih dari plak aterosklerotik di pembuluh darah atau gumpalan merah dari jantung. Anda tidak pernah bisa menyentuh gumpalan atau melihat apa itu, tapi dengan trombektomi, sekarang Anda bisa mencapainya.

Gumpalan pada pasien pertama kami, seorang tentara Amerika, berwarna kuning mengkilap. Kami mengirim trombus seukuran kacang polong ke departemen histologi, yang kemudian menegaskan bahwa itu adalah lemak murni.

Jenis gumpalan ini sangat tidak biasa. Kami kemudian menemukan bahwa pasien ini memiliki masalah dengan saluran limfatiknya. Salah satu peran sistem limfatik adalah untuk menyerap lemak dan mengangkutnya ke sirkulasi vena, tetapi pada pasien, lemak malah diangkut ke jantungnya. Dan dari hatinya, gumpalan lemak dipompa ke otaknya.

Obat antikoagulan seperti warfarin, yang mencegah pembentukan gumpalan darah di jantung, ternyata tidak memiliki efek pada gumpalan jenis ini.

Sebelum trombektomi ada, kami tidak memiliki cara untuk mengetahui jenis gumpalan apa yang dimiliki pasien stroke. Sekarang kita sering dapat melihat dari mana gumpalan itu berasal dan kita dapat menyesuaikan obat untuknya.

Tanpa pengetahuan ini, pasien pertama kami mungkin akan mengkonsumsi pengencer darah dosis tinggi selama sisa hidupnya, lalu menderita efek samping, seperti memar, mual, muntah, dan sakit perut, tetapi tanpa manfaat yang berarti.

Anak-anak juga bisa diselamatkan

Pada tahun pertama kami melakukan trombektomi di Rumah Sakit Universitas Saarland, kami melakukan sekitar 100 prosedur, termasuk pada anak-anak.

Biasanya, anak-anak dikeluarkan dari studi stroke karena biayanya sangat mahal untuk mendapatkan persetujuan untuk obat atau perangkat baru pada anak-anak. Tetapi jika Anda memiliki perawatan yang berpotensi menyelamatkan jiwa dan tidak ada pilihan lain, apa yang Anda lakukan: mengobati atau tidak mengobati?

Pasien anak yang pertama saya tangani adalah seorang anak lelaki berusia sekitar delapan tahun. Dia berada dalam kondisi yang buruk. Tiga dari arteri-nya tersumbat: arteri leher (karotis), arteri serebri tengah, dan arteri yang memasok darah ke seluruh bagian depan otak, arteri serebral anterior.

Stroke anak tersebut tidak didiagnosis dengan segera karena kebanyakan orang tidak menduga stroke pada anak-anak–jadi dia hanya mendatangi kami tiga jam setelah strokenya dimulai, dan dia sudah sangat cacat. Tetapi setelah perawatan, ia mulai pulih dengan baik.

Tentu saja, trombektomi bukan untuk semua jenis stroke. Mereka bermanfaat terutama bagi pasien yang memiliki gumpalan besar di salah satu arteri utama yang memberi makan otak. Sekitar 10-20% orang dengan stroke iskemik dapat memperoleh manfaat dari trombektomi, dan sekitar setengah dari orang yang dirawat membuat pemulihan yang sangat baik.

Para pasien baru

Pada 2013, saya pindah ke Southend-on-Sea di Essex, Inggris, khusus untuk mendirikan layanan stroke intervensi di rumah sakit umum distrik. Saya ingin melihat apakah mungkin untuk melatih seorang ahli jantung untuk melakukan prosedur ini karena rumah sakit tidak memiliki tim neuroradiologi.

Untuk diketahui, trombektomi biasanya dilakukan oleh seorang spesialis yang disebut ahli saraf intervensional, tapi ahli jantung juga ahli dalam bekerja dengan pembuluh darah kecil.

Tim manajemen di Rumah Sakit Universitas Southend ingin mendirikan unit trombektomi. Mereka merasakan bahwa prosedur baru ini akan menjadi hal yang besar, meskipun tidak ada bukti kuat dari uji coba terkontrol secara acak untuk mengkonfirmasi dugaan mereka.

Tapi mereka adalah rumah sakit perintis– rumah sakit pertama yang menggunakan trombolisis di Inggris.

Ketika saya menerima undangan mereka, saya bahkan tidak tahu di mana Southend berada–saya harus mencarinya di peta. Dan kemudian saya membaca tentang hal-hal lain yang telah dilakukan rumah sakit kecil ini dan motivasi mereka yang besar untuk melakukan yang terbaik untuk pasien mereka, dan saya tahu ini untuk saya.

Pasien pertama kami adalah seorang perempuan muda. Saya menerima sebuah SMS pada pukul dua pagi yang mengatakan bahwa dia telah dibawa ke rumah sakit. Ini adalah pasien trombektomi aktual pertama tim ini. Sampai saat itu, kami hanya menggunakan teknik pada simulator.

Yang mengejutkan saya, ketika saya tiba di rumah sakit, seluruh tim ada di sana, menunggu untuk memulai. Semua orang yang telah ada di sana untuk pelatihan telah datang, secara sukarela; mereka semua ingin melihat perawatan dan melihat apakah itu berhasil.

Perawatan itu sukses. Dalam sepuluh menit, pasien terjaga dan bisa berbicara, tapi saya tidak senang dengan cara bicaranya.

“Aku pikir cara bicaramu sedikit berbeda,” kataku. “Apakah kamu memperhatikannya?”

“Mungkin karena aku orang Jerman,” kata pasien itu.

Tidak ada yang salah dengan gaya bicaranya, dia hanya menggunakan suatu aksen.

Kami tertawa tentang ini dan mulai mengobrol dalam bahasa Jerman.

Biaya dari tidak melakukan apa-apa

Pada 2014, saya melakukan penelitian di Inggris, menyelidiki hasil dari pasien stroke parah yang tidak diobati. Saya menemukan bahwa 60% pasien meninggal atau cacat parah akibat tidak menerima perawatan. Sekitar 80% dari pasien memiliki hasil yang buruk.

Kasus yang paling parah–pasien dengan hasil terburuk–adalah mereka yang akan mendapat manfaat paling banyak dari trombektomi. Jik

Anda melihatnya dari sudut pandang ekonomi kesehatan, pasien-pasien ini akan menelan biaya ratusan ribu pound (sekitar miliaran rupiah) per tahun, setiap tahun mereka ingin hidup. Dan itu tanpa memperhitungkan kesengsaraan bagi keluarga dan bencana bagi pasien itu sendiri.

Stroke tidak hanya terjadi pada orang tua–pasien stroke saya yang termuda berusia dua setengah tahun. Dan, tentu saja, semakin lama Anda hidup, semakin banyak biaya Anda. Dalam hal kehilangan produktivitas, itu sekitar £100.000 (Rp1,8 miliar) setahun, dan biayanya bahkan lebih tinggi jika pasien harus menggunakan ventilator.

Pasien trombektomi kedua kami di Southend mengalami penyumbatan arteri basilar, arteri yang memasok batang otak.

Di arteri ini, tingkat keberhasilan pembukaan obat penghilang gumpalan darah hanya sekitar 4%. Pasien-pasien ini meninggal karena arteri melibatkan batang otak dan fungsi pernapasan, atau mereka memiliki sesuatu yang bisa dibilang lebih buruk daripada kematian, yaitu sindrom terkunci.

Pada sindrom terkunci Anda sadar, tapi Anda tidak bisa bernapas, dan Anda tidak bisa berkomunikasi. Satu-satunya hal yang dapat Anda lakukan, kadang-kadang, adalah berkedip. Pasien ini hanya bisa menggerakkan matanya dari sisi ke sisi–bahkan tidak ke atas dan ke bawah. Itulah satu-satunya fungsi batang otaknya yang tersisa.

Ketika dia datang kepada kami, dia dalam keadaan koma dan harus menggunakan tabung pernapasan dalam tubuhnya. Kami bertindak dengan memasukkan selang ke dalam organ berongga dan kemudian membuka pembuluhnya yang diblokir menggunakan trombektomi.

Saat pembuluh itu sekarang terbuka, ahli anestesi berkata: “Mari kita lihat apakah kita bisa membangunkannya dan melihat apakah dia bisa bernapas sendiri.”

Setelah kami mengeluarkan tabung pernapasan, dia bangun dan berkata, “Tenggorokan saya sakit. Bisakah saya minum teh? ”

Kami membebaskannya tiga hari kemudian. Tanpa trombektomi, dia akan berada dalam kondisi terkunci terus-menerus. Namun, pada akhirnya dia pulang ke rumah dalam kondisi yang sama seperti sebelum stroke.

Yang benar-benar mengharukan adalah cucunya. Ketika mereka datang ke tempat tidur, seorang cucu perempuan kecil memandang saya dengan mata cokelatnya yang besar dan berkata, “Kamu adalah pahlawan saya. Anda menyelamatkan nenek saya. ”

Layanan Inggris yang setengah-setengah

Terlepas dari manfaat yang mengubah hidup dari prosedur ini, hanya ada 22 pusat kesehatan di Inggris yang melakukannya. Salah satunya adalah Southend-on-Sea, Inggris tenggara, di sana prosedur ini telah dilakukan sejak 2013. Kami saat ini adalah satu-satunya rumah sakit umum distrik di Inggris yang menyediakan layanan trombektomi.

Meskipun National Health Service (NHS) Inggris telah berkomitmen untuk membangun lebih banyak pusat trombektomi, Inggris masih jauh di belakang negara-negara seperti Jerman dan AS.

Alasan untuk menjadi yang tertinggal seperti itu mungkin ada hubungannya dengan insentif. Rumah sakit Jerman mendapat penggantian sekitar €15.000 (sekitar Rp240 juta) untuk setiap pasien yang dirawat. Dan di AS, asuransi kesehatan membayar rumah sakit sekitar US$25.600 (sekitar Rp360 juta) per pasien.

Jadi insentif untuk merawat pasien jauh lebih tinggi daripada di Inggris, yang perawatan dipandang murni sebagai biaya oleh kelompok komisi klinis, organisasi NHS yang bertanggung jawab untuk komisi layanan kesehatan di daerah mereka.

Dalam upaya untuk memungkinkan lebih banyak pasien stroke mendapat manfaat dari perawatan, Institut Nasional untuk Kesehatan dan Perawatan Mutu Tinggi (NICE) Inggris baru-baru ini mengumumkan bahwa mereka memperpanjang periode kelayakan untuk trombektomi dari 12 jam menjadi 24 jam.

Paul Chrisp, direktur pusat pedoman di NICE, mengatakan: “Bukti baru menunjukkan bahwa memperpanjang periode kelayakan trombektomi hingga 24 jam bisa sangat hemat biaya.” Tapi tidak sesederhana itu. Setiap menit perawatan ditunda menyebabkan 2 juta sel otak mati. Meskipun otak manusia memiliki sekitar 100 miliar sel otak, kehilangan ratusan juta sel otak di bagian kritis otak dapat memiliki efek yang membahayakan.

Sementara saya menyambut keputusan NICE dengan melihatnya sebagai peningkatan jangka waktu untuk perawatan, terutama pada pasien yang mengalami stroke ketika mereka tertidur (yang waktunya tidak jelas), harus dipahami bahwa ini tidak berarti bahwa jam telah berhenti dan trombektomi sekarang dapat ditunda selama berjam-jam, atau bahwa pasien dapat dengan aman dikirim ke pusat-pusat spesialis yang jauh.

Juga tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa trombektomi harus dilakukan di tempat bedah saraf atau ilmu saraf, seperti yang diusulkanoleh NHS Inggris. Faktanya, hanya 30% rumah sakit dalam studi penting dari Belanda yang memberikan bukti untuk melakukan trombektomi, sudah memiliki departemen bedah saraf di rumah sakitnya.

Dalam skenario terburuk untuk stroke iskemik (pembuluh darah bolong), intervensionis perlu menangani situasi di lokasi dan sekaligus (menggembungkan balon di dalam pembuluh untuk menghentikan perdarahan atau, sebagai upaya terakhir, menghalangi pembuluh).

Tidak ada situasi saat bedah saraf akan segera mungkin dilakukan. Bahkan jika ada ahli bedah saraf yang cukup berani untuk melakukan operasi otak terbuka pada pasien dengan trombolisis, mereka tidak akan dapat memperbaiki pembuluh darah yang tertusuk atau bahkan menemukan lubangnya.

Namun, ada banyak bukti yang menyatakan bahwa pengobatan stroke bergantung pada waktu dan memindahkan pasien stroke dari satu fasilitas ke tempat lain dikaitkan dengan hasil terburuk. Para peneliti di AS juga menemukan bahwa transfer dari fasilitas lain dikaitkan dengan biaya rawat inap yang lebih tinggi

Demografi dan geografi Inggris mengharuskan pengobatan stroke dilakukan sedekat mungkin dengan lokasi kejadian. Lebih dari setengah populasi tinggal di daerah pedesaan yang tidak ada pusat trombektomi.

Perkembangan trombektomi mirip dengan apa yang kita lihat dalam pengobatan serangan jantung 20 tahun yang lalu, dan banyak pelajaran bisa diambil. Data jelas: trombektomi harus dilakukan sesegera mungkin untuk mendapatkan hasil terbaik. “Waktu adalah otak”, seperti yang dikatakan banyak orang dalam profesi ini.

Efektivitas tiada bandingannya

Efektivitas trombektomi tidak diragukan dan tidak ada tandingannya dengan terapi sebelumnya dalam pengobatan stroke. Pada akhirnya, kesejahteraan pasien yang harus memandu keputusan kami. Bagi banyak pasien, akses cepat ke trombektomi akan menentukan perbedaan antara kematian atau kecacatan dan menjalani kehidupan normal.

Jumlah penderita stroke memang terlalu besar dan tidak berada di lokasi tempat ahli saraf bekerja, jadi kita perlu mengembangkan tenaga kerja yang lebih besar dan melibatkan intervensionis lain, seperti ahli jantung.

Inggris sekarang mengambil tindakan dan menciptakan lebih banyak pusat trombektomi. Ini akan diwujudkan dalam setting bedah saraf dan non-bedah saraf. Tapi kita perlu bekerja sama, mengatasi persaingan antar spesialisasi, untuk memberikan perawatan cepat dan hasil yang lebih baik. Jika kita melakukan ini, masa depan korban stroke akan lebih baik.

Iris Grunwald

Director of Neuroscience and Vascular Simulation Unit, Anglia Ruskin University

Artikel ini tayang di Kompas.com atas kerja sama dengan The Conversation Indonesia dan diambil dari tulisan berjudul "Vacuum cleaner untuk otak: cerita dokter Inggris yang obati stroke pakai metode terbaru trombektomi".